工东谈主日报-中工网记者 甘皙

2025年度“北京普惠健康保”自10月15日阐述发布后，跟着参保东谈主数的攀升，理赔也逐渐成为市民们饶恕的焦点。近日，好多市民接洽什么是自付一？什么是自付二？什么是私费？北京普惠健康保能报销几许钱？记者整理了关系贵府并接洽风物组进行了解答。

市民看病就医的医疗用度频频由三部分构成，包括医保统筹基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及私费。据“北京医保”官方微信公众号先容，自付一是指医保报销鸿沟内，报销比例以外的部分（举例医保报销90%，剩余10%需要个东谈主包袱），包括医保起付线以下的部分，封顶线以上部分；自付二是指医保报销鸿沟内，有自付类的药品、检查调养和材料，其中需个东谈主先行包袱的部分（举例参保东谈主用“乙类”药品时，凡未标注个东谈主包袱比例的，需由个东谈主先包袱10%的药品用度，其余部分列入医保报销鸿沟）；私费是指发生的医疗用度中，不属于医保报销鸿沟的，需参保东谈主个东谈主支付。

据悉，2025年度“北京普惠健康保”有三大保障，赶巧袒护了经医保报销后，需个东谈主包袱的医保内自付、医保外入院私费、特药这三部分用度，具体保障笃定如下。

一是医保内自付职业（基本医疗保障目次内门诊和入院自付的医疗用度）：免赔额与承保本事昔时的北京市基本医疗大病保障起付循序金额，如北京市基本医疗大病保障起付循序计谋调遣，则医保内职业免赔额也相应调遣；给付比例为健康东谈主群80%，特定既往症东谈主群40%；保额为100万/年。

二是医保外入院私费职业：免赔额为健康东谈主群1.5万元，特定既往症东谈主群2万元，三年贯串参保且无脱险记载的被保障东谈主，免赔额下调，健康东谈主群降至0.5万元，特定既往症东谈主群降至1.5万元；给付比例为健康东谈主群70%，特定既往症东谈主群35%；保额为100万/年。单一药品每年报销上限为30万元；单一植体或耗材，每年报销上限为10万元。

三是特药职业：免赔额为0元；给付比例为健康东谈主群60%，特定既往症东谈主群30%；国内特药保额为50万元/年，国际特药保额为50万元/年，共计保额100万元/年。

需介意的是，北京市医疗保障局等关系政府部门责罚特定东谈主群、中央公费医疗参保东谈主、领有北京户籍或执有北京市居住证且已进入外乡基本医保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的医保内职业只保障入院，其他保障待遇相通。

为了更好地了解“北京普惠健康保”是怎么赔付的，能赔付几许钱，风物组给记者证实了市民王先生的理赔情况。

王先生因胃恶性肿瘤屡次进行入院调养，共计残害医疗用度311613.39元，其中，医保基金支付154223.5元，个东谈主需承担的自付用度34324.17元，私费用度122960.72元，另院外购买普惠保特药职业鸿沟内药品残害36848元，共计个东谈主承担用度194132.89元。

经审核，王先生首年以健康东谈主群身份参保，“北京普惠健康保”赔付情况如下：一是自付处原理赔，扣除免赔额30404元，赔付比例80%，自付职业赔付3136.14元；二是私费处原理赔，扣除免赔额1.5万元，赔付比例70%，私费职业赔付75572.51元；三是特药理赔，0免赔额，赔付比例60%，特药职业赔付22108.8元。“北京普惠健康保”共计赔付100817.45元。